ICU里的抉择

作者:彭丹妮 摘自:读者

  ICU抉择之难,不仅在于要战胜医学的不确定性,更多的,是重症监护室门外的人们基于情感、金钱、人性与伦理的多种博弈与考量。走钢丝的医生

  “危重患者疾病凶险,分秒之间定要做出决策,堪比高空走钢丝,怎么走都是风险与压力并存。”ICU医生殳儆在她的《医述:重症监护室里的故事》一书中这样写道。这种生死赌局的选择权,时常落在ICU医生身上。在这生死攸关的时刻,任何外界因素,比如家属的态度,都会左右医生的决策。

  董飞(化名)是北京某医院的内科医生,曾在内科ICU轮转过。他说,当病人的病情比较清楚、诊治的主要问题比较明确时,处理方案也相对明确,但冒险的、令人崩溃的状况,常常发生在病人病情不明朗而时间又所剩无几时。

  董飞说,多数情况下,如何處理各种病情,都有一整套的标准流程。但一个治疗方案实施下去,当病人遭受着肉身的痛苦、病人家属承受着经济压力时,医生“每天内心最挣扎和最纠结的事情”,就是等待这些代价换来病人一个好的结局。现代医学虽兴盛发达,但对很多具体状况与疾病仍无力回天,尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人与家属都不理解,他们以为,看病就像逛超市一样,付了钱,就必须买到想要的物品。”郑州大学第二附属医院ICU主任刘小军也表示,家属对治疗效果的过高期待与对医学不确定性的低估,会让医生倾向于缩手缩脚,不冒险以求不被责备,“在这种情况下,最终受害的只能是病人”。理智与情感

  北京协和医院一名不愿具名的ICU医生将大夫与病人家属之间的谈话内容总结为两大主题:能不能治?有没有钱?看起来似乎前者是医生的事,后者是家属的事,但一个医疗决策的做出,其实并非各行其是,恰恰相反,哪怕医生已经掌握了治疗局面,家属的态度也能左右医生的抉择。

  在一次次的抢救中,董飞也渐渐学会衡量:对那些正值花样年华、身体基础功能好,却突然遭受急性创伤的生命,该义无反顾地救治,哪怕这个病人家庭条件不好,医生们也会劝家人借钱治疗;但如果是相反的情况,决策就会变得不一样,此时不管有没有钱,激进未必是最好的策略。医生希望通过他们的专业判断来引导病人家属做出“正确的决定”。然而,人们的抉择却未必都是用理性来衡量的。

  2018年5月,金超(化名)79岁的爷爷在一次摔倒后诱发了横纹肌溶解症,伴随肝肾功能指标超正常值几千倍的急性肾衰和肝衰,旋即从骨科转入武汉市第一人民医院ICU。

  半个月后,ICU主任找他谈话,说希望不大,后续治疗和维持的费用很高,一个月少说也要15万元。奶奶有点想放弃,但金超决定积极治疗。

  在ICU,董飞见过太多类似的情况了。他刚到内科ICU没多久,收治了一个患自身免疫性溶血性贫血的老太太。病人很快就用上了危重症救治的“终极武器”——人工膜肺(ECMO),但病情依旧在恶化。患者的子女都在国外,只有老伴一人前来看望。医生们束手无策,告诉老大爷,继续治疗只能是人财两空。老大爷却表示,就算把房子卖了也要治。坚持治疗了十几天后,老大爷还是放手让老伴走了,情绪平静得让医生们有些意外。那天夜里,董飞穿过走廊时,看到老大爷独自在楼道里看着天花板流泪。

  董飞说,很多时候人们不是看不清这种坚持已经逾越了医学的能力,只是情感上割舍不下。“如果是你,你会怎么选?”记者问。“如果我是病人,我会放弃;如果我是她的丈夫,我也会做出和他一样的选择。”董飞平静地回答。最好的告别

  金超的爷爷还是在2018年11月离开了。现在想来,他非常清楚那是人为地将爷爷的死亡时间延后半年,也是毫无生活质量的半年:由于插着呼吸机的管子,喉部肌肉受损,任何吞咽都会呛到肺里,只能依靠鼻饲……

  对躯体的各种治疗摧残了精神,爷爷在后期开始有些精神错乱。这位在武汉地质系统工作了大半辈子的知识分子,最后的日子谈不上体面。

  然而正如美国医生葛文德在《最好的告别》一书中所言:死亡是我们的敌人,也注定是最后的赢家。如果有一个地方最需要探讨临终关怀和尊严死的问题,那可能就是ICU了。

  《最好的告别》的译者彭小华与ICU有许多间接的交集。她见过亲友的母亲7年前患脑梗以后,在大脑没有意识的情况下在ICU生存至今的情况;她也了解到,由于国内长期避讳谈死亡,会出现那种老人突发意外离世时,儿女因为无法得知老人意愿,连如何处理骨灰都不知道的状况。

  她认为,这个年代有这么多可以延长生命的手段,人要好好地死、自然地死,变成一件很不容易的事情。北京大学医学人文研究院教授王一方指出:“善终应成为一项权利、一项福利,让绝大多数人都能通过安宁和缓的医疗通道,有尊严、少痛苦、更愉悦地步入往生之途;善终也应是一个社会的伦理共识,一场自我教育运动。”

  彭小华在陪母亲住院期间,与病房的病人家属们聊过这个问题,多数人表示自己临终时不愿意“遭ICU那些罪”,但是对待自己的家人时,却又会选择拼命地积极治疗,原因是“怕被别人议论”。

  彭小华的婆婆是英国人,大约10年前入住养老院时,就签署了法律文件,声明自己将来无法自主做医疗决策时,这项权利授予她的大女儿和大儿子。2015年,她因为心脏问题进过一次ICU,但医生表示将来很有可能还会出现这种情况,到时候还要不要抢救?那时她已是88岁高龄,且患有阿尔茨海默病。她的两个“代理人”以己度人,想着自己也不愿意承受ICU的种种有创操作,便替她签署了“生前预嘱”:不抢救、不进ICU、不戴呼吸机、不做气管切开、不要鼻饲。2016年老人因尿路感染,只过了一周便安详地离开了。

  在ICU大夫看来,毫无生活质量地将生命熬到油尽灯枯,不仅关乎个体善终,也考验公共医疗资源的承受能力。

  无限期地延长一个没有任何可能治愈的病人的生命,到底有没有价值?对此,北京协和医院内科ICU主任杜斌认为,医生并没有权利做这样的价值判断。如果对病人家属来说,患者只要还有呼吸、心跳,哪怕是长期昏迷,他们都感到心里踏实,这个时候,大夫凭什么用医疗标准来代替病人家属做评判?

  在一篇日记的最后,董飞这样写道:“我想做的无非就是一个纯粹的医生,治病救人,不必看着病人这些情感的纠葛而心中五味杂陈。可这又谈何容易呢?”

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